中新网 7月29日电 据国家卫健委网站消息，国家卫生健康委办公厅29日发布关于进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理的通知。通知全文如下：

国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理的通知

国卫办医政函〔2024〕272号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

　　医疗质量(安全)不良事件(以下简称“不良事件”)是指在医疗机构内发生或发现的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。不良事件管理是医疗机构加强自我管理、识别医疗服务风险隐患、预防负性事件发生、保障医疗质量安全的重要方法。多年来，我委不断加强相关制度建设，将“提高医疗质量安全不良事件报告率”作为国家医疗质量安全改进目标，指导行业聚焦相关工作，对提升医疗质量安全水平发挥了重要作用。为进一步加强不良事件管理工作，现就做好有关工作通知如下：

　　一、提高认识，压实不良事件管理主体责任

　　各地要指导二级以上医院进一步提高认识，将不良事件报告和处理作为重要的医疗质量安全日常工作措施，充分理解不良事件管理的重要价值，切实承担管理主体责任，建立健全不良事件报告、分类、分析、处置等相关管理制度，完善不良事件管理组织体系，明确医院内不良事件管理工作牵头负责部门和协同配合部门的权责及分工，压实各部门负责人和相关工作人员的责任，充分利用不良事件管理发现和消除医疗质量安全漏洞。

　　二、系统设计，健全不良事件闭环管理机制

　　二级以上医院要不断健全“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制。建立完善不良事件“非惩罚性”主动报告机制，注意保护报告人隐私，并通过工作会议、宣传栏或信息平台等多种渠道加强宣传，鼓励员工自愿、主动进行不良事件报告。在此基础上，根据实际情况对不良事件进行分类处理，能够立即改进的，要明确责任部门，及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。同时，完善不良事件处理情况的常态化反馈机制，尽量将处理情况反馈报告人，增强报告人的获得感，让员工体会到不良事件管理带来的改变。

　　三、强化培训，提升全员不良事件管理意识

　　各地要结合全面提升医疗质量行动和患者安全专项行动要求，指导二级以上医院强化全员参与的患者安全教育与培训，将不良事件管理作为员工入职培训、日常培训学习等教育培训的重要内容，提高员工不良事件识别能力和报告意识，让员工充分认识到每个人都负有报告不良事件的责任，均可从自身角度对发现的问题或隐患进行报告，着力构建“全员、全流程、全方位”的不良事件管理氛围，塑造人人有责的质量安全文化，发挥文化在医疗质量安全工作中的引领作用。

　　四、深入挖掘，注重不良事件分析运用

　　二级以上医院要积极探索建立不良事件数据动态监测机制，科学应用质量管理工具，统计分析不良事件常发的时间、区域、人群和类型特点，对不良事件相关的人员、设备设施、药品耗材、管理制度、环境等因素进行深入分析并开展针对性改进，不断提升挖掘事件成因、协调部门联动、防范化解风险的能力。各地卫生健康行政部门要充分发挥行业主管部门统筹指导作用，加强辖区内不良事件报告情况的监测和分析，明确医疗质量安全工作重点方向，不断提高医疗质量安全工作的精准性和效率。

　　五、精简优化，完善不良事件报告机制

　　不良事件报告工作遵循“自主自愿、实事求是、发现即报”的原则。二级以上医院要根据自身实际情况，建立快速便捷的不良事件报告机制，按照“非必要不采集”的原则，精简上报信息、优化方法和流程，保障报告工作的便利性。严禁采取定额定标、任务摊派、罚分扣款等形式主义或惩罚性措施，避免员工误解相关工作要求、曲解相关工作机制。同时，积极引导患者等其他人员参与不良事件报告，发挥患方对改进医疗质量安全的作用。

　　为指导和协助做好不良事件上报和管理工作，我委组织开发了国家医疗质量(安全)不良事件报告平台(以下简称“国家平台”，网址https://event.ncis.cn)，供各省级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构自愿使用。国家平台采集的信息仅用于不良事件管理和医疗质量安全改进工作，不作为开展其他工作的依据。有条件的医疗机构可以参照国家平台建立机构内部的不良事件报告平台，采用多种信息化渠道提升报告的便捷程度。鼓励使用机构内部不良事件报告平台的二级以上医院，在每年1月20日前将本医院前一年的不良事件信息汇总表上传至国家平台。

国家卫生健康委办公厅

2024年7月25日 【编辑:叶攀】

原标题：盾构机装上“智慧脑”

上天有神州、下海有蛟龙、入地有盾构，盾构机如今已成为衡量国家装备制造业水平的重大关键装备。随着我国盾构建造、施工能力的不断提升，以及5G、人工智能、北斗等新技术的加持，让盾构机在拥有大力气的同时，也开始有了“大智慧”。

产品更智能

近日，由中铁工业旗下中铁工程装备集团打造的超大直径泥水盾构机“领航号”在上海市崇明区顺利始发。该设备搭载了智能掘进、智能拼装等领先的智能化系统，可以实现无人驾驶和辅助驾驶并行，标志着我国盾构隧道智能建造水平达到新高度。

一部盾构机的零部件超过2万个，光一个控制系统就有2000多个点。如何确保设备的稳定性和地质适宜性？智能化、自动化成为盾构机发展的方向。

中铁装备集团总工程师贾连辉介绍：“此次始发的‘领航号’，将引领我国盾构隧道智能建造水平攀升到新的高度。”“领航号”盾构机配置了隧道智能建造系统，拥有独立思考、智能分析、自主判断的“超级大脑”，搭载智能掘进、智能拼装、超前地质预报、盾尾密封安全预警、设备状态在线监测等国内领先的智能创新技术。

我国最新的盾构产品已经普遍配备了智能化系统，其生产过程的智能化水平也在不断提升。

在中铁十四局参建的金塘海底隧道施工现场，越来越多的生产环节通过技术升级、设备更新、工艺换代，运用智能化手段不断培育锻造新质生产力，为产业发展注入新动能。

据介绍，该项目采用现代化的工厂管理理念，搭建了多功能布料机、全自动振捣平台、多功能机械手、自动化运输子母台车、自动控温蒸养窑五大智能化生产系统，实现了管片钢筋笼加工、模具清理、喷涂脱模剂、混凝土浇筑、振捣、抹面、蒸养等八大工序的全环节、全流程工厂化、自动化、少人化生产，生产效能提升20.8%。

运行更高效

5月16日，在新建宁波至舟山铁路金塘海底隧道宁波侧和舟山侧，隔海相望的两台超大直径盾构机刀盘同时转动，正式开启相向始发穿海之旅。

如何采用智能化手段，尽可能探明周边环境，减少对盾构机操作人员的经验依赖，是隧道工程领域的挑战。

为此，施工团队搭建了数字盾构系统，实现掘进数据实时采集、分析和预警，快速、精准指导盾构机掘进施工，有效解决智能控制问题。团队还大力运用智能化工装、智慧化手段，不断适应不同地质地形要求，提升施工效率。

金塘海底隧道工程采用“甬舟号”和“定海号”2台盾构机施工，每台长135米、重4350吨，开挖直径14.57米。2台盾构机要下穿石油管线、海堤、码头和航道等多项风险源，穿越过程中要经历28次软硬地层变换，最终在78米深海底“会师”，中心轴线对接误差要求不超过2厘米。

为了确保盾构机顺利掘进、精准对接，建设管理单位沪杭客专公司组织中铁十一局、中铁十四局项目部对盾构机进行了针对性设计和优化，采用重型带压刀盘，配备超前地质预报和超前加固等专用装备，做到“软硬通吃”；同时配备先进的导向系统，确保海底精准对接。

中铁十四局甬舟铁路项目指挥长胡浩介绍，搭载了多项智能装备的盾构机，就像一个深藏在地下的“可移动智能建造工厂”。掘进过程中，最高将实现7环至8环的日掘进速度，2台盾构机预计于2026年底进行海底对接。

2023年5月，中铁装备研制的世界首台绿色盾构机下线，应用于意大利西西里岛高速铁路项目。绿色理念主要通过智能控制和低碳环保两方面得以体现，通过对盾构机掘进过程中各系统的自动智能管理，实现与掘进地层的自适应调节匹配，自主达到掘进效率和能源消耗的最佳匹配，实现绿色节能目的。截至目前，中国中铁号盾构机已经出口到法国、德国、意大利、新加坡等30多个国家和地区。

体系更完善

2023年4月12日，集众多盾构机智能化技术于一体的“基石一号”在北京地铁22号线始发。中铁装备电气与智能技术研究院副院长林福龙介绍，这台盾构机集中搭载了刮刀磨损检测、盾尾间隙测量、渣土体积测量、轴线纠偏自动控制、自动保压控制、自主掘进控制系统、地面集控中心、盾构远程监控平台等系统，实现了从局部智能到全局智慧的跨越，基本实现在均质地层的一键启动、无人掘进。

盾构装备智能化，不光是一台设备的智能化，而是要实现设计、制造、施工、维修全产业链的智能化。

贾连辉介绍，早在9年前，中铁装备集团就着手开展盾构机的智能化研究。2015年3月，由中铁装备集团承担的“TBM（硬岩掘进机）安全高效掘进全过程信息化智能控制与支撑软件基础研究”项目成功获得国家重点基础研究发展计划立项。

工程师团队经过不断探索和努力，取得了一系列创新成果和技术应用：研制的TBM-SMART系统，通过围岩探测、设备感知、数据分析挖掘、参数决策等，实现智能施工，在30多台设备上搭载应用；研发的行业首个“大型掘进机关键部件及系统监测诊断系统（TOMD）”，是保障掘进机施工安全和效能的24小时全天候随身智能“体检医生”。

隧道掘进机智能化研发，也离不开科研机构的助力。中铁隧道局、中铁装备及郑州大学联合共建了隧道掘进机及智能运维全国重点实验室，成为隧道掘进机及智能建造领域的国家公共研究平台。平台自主成功研发出全国首套工序化应用的盾构智能掘进系统，集成了神经网络、预测算法、边缘反馈控制、应急熔断等技术，实现了复杂地质盾构掘进主动参数预测、隧道姿态调整控制、异常事件预警防控。

在深江铁路珠江口隧道，正在施工的“大湾区号”盾构机搭载中铁隧道局创新研发的八大智能体系，实现智能化施工。中铁隧道局集团负责人表示，未来，将通过与科研院所合作，大幅提升企业制造和施工智能化水平。（记者 齐慧）

(责编：方经纶、陈键)